Onlangs stond dhr. X. op het spreekuur van de wondpoli. Vorig jaar was hij, na een intensief, maandenlang traject, ontslagen. Het diabetisch ulcus aan zijn voet was eíndelijk genezen. Maar nu stond hij er weer. Na een wandeling zonder zijn aangemeten schoenen. ‘Je wilt toch net als anderen ook wel eens gewone sportschoenen aan?’ Begrijpelijk, dat wel. ‘En nu’, zei hij, ‘zit er weer een klein wondje onder mijn voet’. Het bleek een defect te zijn van twee centimeter doorsnee met dieper gelegen botcontact. Hij keek bezorgd. En terecht!

Een diabetische voet is een veel voorkomende complicatie bij diabetes mellitus (DM) type 1 en type 2. De incidentie van DM, zowel in Nederland als wereldwijd, is ongeveer 8%. DM kent een hoge morbiditeit (zoals nierfalen, hartfalen, vaatlijden). De grootste impact heeft de aantasting van de voet. Factoren die de voet tot een risicovoet maken zijn: voetulcus, neuropathie (stoornissen in het gevoel, de motoriek en het autonome zenuwstelsel), perifeer vaatlijden en voetdeformatie. De cijfers liegen er niet om. Bij DM heeft 2-5% te maken met een chronisch ulcus aan de voet. Van de patiënten met een diabetisch voetulcus heeft 50% perifeer arterieel vaatlijden; 15% zal ooit een of twee benen (meestal het onderbeen) verliezen. Been- of voetamputaties worden in 85% van de gevallen voorafgegaan door een voetulcus. Bij een diabetisch voetulcus bestaat 20% kans op een amputatie en 50% kans op een tweede amputatie, waarvan slechts 20% na de amputatie nog kan lopen. De peri-operatieve mortaliteit na een amputatie is ongeveer 16%.

Van de diabetische voetulcera raakt 20% geïnfecteerd, wat de genezing sterk vertraagt. Bij een genezen diabetisch voetulcus is de kans op herhaling binnen een jaar 40%, binnen twee jaar 45% en binnen vijf jaar 60%. De vijfjaarsoverleving van een patiënt met DMen nierfalen is 5% en die van een patiënt met DM en nierfalen én een diabetisch voetulcus 0%.

Een diabetisch voetulcus is een ernstige complicatie, welke een aanslag doet op de kwaliteit van leven en welke leidt tot arbeidsverzuim en hoge zorgkosten. Van de totale zorgkosten wordt 15% aan diabeteszorg besteed; 40% daarvan betreft uitgaven in verband met een diabetische voet. Van de patiënten met DM komt 25% met een voetprobleem ooit terecht bij een medisch specialist (1-3).

Bovenstaande cijfers onderschrijven het belang van optimale professionele zorg. Vroegsignalering en vooral vroege diagnostiek zijn dan ook essentieel. Bij een diabetisch voetulcus moeten de alarmbellen gaan rínkelen, zowel bij de zorgprofessional als bij de patiënt zelf!

Toch zien we nog steeds dat patiënten met een niet-genezend voetulcus eerder hadden moeten worden verwezen vanuit de eerstelijn naar de medisch specialist of de diabetische voetenpoli. Wat maakt dat de patiënt niet direct specialistische hulp zoekt? Is er bij de patiënt een tekort aan ziekte-inzicht, heeft men angst voor amputatie of is men zich niet bewust van het bestaan van een wond, omdat men simpelweg geen gevoel meer heeft in de voeten vanwege neuropathie? En hoe komt het dat patiënten te laat worden doorgestuurd vanuit de eerste lijn? Komt dit door onbekendheid/onwetendheid van de protocollen bij de zorgprofessional of spelen andere factoren een rol, misschien ook wel angst voor amputatie? Waarschijnlijk zijn bovengenoemde opties zeer plausibel.

In de richtlijn van het transmurale netwerk in de regio Groene Hart (evenals in de NHG-standaarden) dient men een patiënt met een niet genezend ulcus na maximaal drieweken door te sturen naar een medisch specialist/diabetische voetenpoli (4,5). In de praktijk zien we echter, uitzonderingen daargelaten, dat patiënten soms na drie tot zes maanden of nog later worden verwezen. Soms is de situatie zo slecht, bijv. wanneer er ook sprake is van botontsteking (osteomyelitis), dat er niets anders op zit dan een amputatie. Dit zou niet nodig geweest zijn als de patiënt eerder professionele hulp gekregen had van zorgverleners met ruime expertise in wond- en vaatproblematiek (2).

Uit onderzoek (2,3) blijkt dat tijdige herkenning van een voet ‘at risk’ en effectieve, snelle behandeling essentieel zijn. Er dient een uitgebreide anamnese en (vaat-)diagnostiek plaats te vinden alvorens een behandelplan kan worden opgesteld. De behandeling is gericht op het verkrijgen van een schoon (infectievrij) wondbed en het uitschakelen van factoren die de wondgenezing vertragen of de recidiefkans verhogen. Dit kan behandeling van het vaatlijden door middel van revascularisatie betekenen, maar ook het herkennen van de drukpunten en het toepassen van voetontlastende therapie (o.a. orthopedische zool/- inlay, – ondersteuning of ander orthopedisch schoeisel). Ook leefstijladviezen (niet-roken, volwaardige voeding) spelen een belangrijke rol (1-3) om (erger) te voorkomen.

Het is bekend dat juist multidisciplinaire benadering ernstige complicaties en amputaties kan voorkomen (2). In veel ziekenhuizen worden diabetische voetspreekuren gehouden, die multidisciplinair van karakter zijn. Rondom de patiënt staan diverse disciplines, zoals de (vaat-)chirurg, de revalidatiearts, de arts van het centrum voor hyperbare zuurstoftherapie, de verpleegkundig specialist, de podotherapeut en de orthopedisch schoenmaker. In sommige ziekenhuizen nemen ook andere medisch specialisten, de gipsverbandmeester, diëtist, fysiotherapeut of diabetesverpleegkundige deel aan het spreekuur. Het hoeft geen betoog, dat de onderlinge lijnen tijdens dit spreekuur kort zijn. De expertise van de professionals komt op een moment samen. De patiënt wordt vanuit diverse invalshoeken belicht, zodat een effectief individueel behandelplan kan worden opgesteld, met als doel de beste, op de patiënt afgestemde zorg te bieden, genezing te bevorderen en (verdere) complicaties te voorkomen. Zo’n multidisciplinair spreekuur is er niet voor niets. De complexiteit van een diabetisch voetulcus vráágt om een multidisciplinaire benadering.

Wat mij betreft mag het ‘multi-multidisciplinair’ zijn. Want eigenlijk zouden ook eerstelijns disciplines, zoals huisartsen, praktijkondersteuners, doktersassistentes, wijkverpleegkundigen, pedicures, specialisten ouderengeneeskunde etc., een blik moeten werpen in die tweedelijns spreekkamer. Natuurlijk is in praktische zin zo’n groot opgezet ‘multi-multidisciplinair’ spreekuur niet uitvoerbaar. Het zou ook niet nodig zijn als men elkaars protocollen/standaarden zou kennen, up-to-date kennis zou hebben, waardoor men tijdig kan signaleren en verwijzen naar de juiste professional.

Er zijn mogelijkheden te over: WCS Academie biedt in ruime mate scholingen en workshops aan. En niet te vergeten: het landelijk WCS Congres! De WCS Website bevat een schat aan kennis, het WCS Nieuws scherpt lezers. Daarnaast zijn er landelijk en regionaal vele andere manieren om wetenschappelijke artikelen te vinden, bij te scholen en ervaring op te doen!

De essentie mag helder zijn: waar de deskundigheid in de eerstelijnszorg en in de tweedelijnszorg naadloos op elkaar aansluiten, vul je elkaar aan! Zo vormt zich een nóg bredere kring van expertise rondom de patiënt met een diabetisch voetulcus.

Ook bij een diabetisch voetulcus geldt: voorkomen is beter dan genezen!

Bronnen:

1. Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds: current management concepts.Elsevier, St. Louis, Missouri, USA., 5th Edition, 2016;Chapter 14,239-62.
2. Van Baal JG.Diabetische voet. Stichting Vasculair Onderwijs. Reader Vasculaire Specialisatie, 2017;1-8.
3. Stoeldraaijers L, van Putten M, Ruys I. De nieuwe Richtlijn Diabetische Voet.Podosophia, 2017;25,107-10.
4. Transmurale Richtlijn Wondzorg Midden Holland (regio Gouda), gelezen op 15 maart 2018 bij http://www.transmuraalnetwerk.nl/Portals/1/Transmurale%20richtlijn%20wondzorg%20Midden-Holland%20definitief.pdf.
5. NHG-standaard Diabetes Mellitus gelezen op 15 maart 2018 bij https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2.

Emmy Muller MSc, verpleegkundig specialist, Wond Expertise Centrum Groene Hart Ziekenhuis, ZorgBrug/Groene Hart Ziekenhuis Gouda, commissielid WCS Chirurgische Wonden en Stoma, redacteur WCS Nieuws

Reageren: klik hier